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本文发表在《中华神经创伤外科电子杂志》2025年8月 第11卷第4期;神外前沿转载此文已获杂志社官方授权。

糖尿病足的神经外科调整战略

概要

糖尿病足是糖尿病并发下肢神经与血管毁伤所致的足部溃疡及深层组织破损，给患者的健康及生活质料带来千里重背负。传统内科调整侧重于调控代谢和改善血流，对以糖尿病周围精神病变为核心的强硬性溃疡调整有限，因此需要外科干豫。神经外科手艺通过清除神经卡压、脊髓电刺激镇痛与改善微轮回、笼统创面开发等战略，为不同病因的糖尿病足提供个体化调整决策。本文围绕糖尿病足的临床分型、鉴识重点及神经外科调整原则进行述评，强调多学科相接与神经调控手艺哄骗的蹙迫性，旨在为优化糖尿病足笼统救治决策提供参考。

【要津词】糖尿病足；糖尿病周围精神病变；神经减压；脊髓电刺激；神经调控

正文

糖尿病足指糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端精神病变和（或）不同进度的血管病变导致的足部溃疡和（或）深层组织破损（坏疽），可伴或不伴感染。糖尿病患者中足部溃疡的患病率约为4%~10%，1年内新发溃疡发生率为8.1%；糖尿病足部溃疡患者中1年内新发溃疡发生率为31.6%[1,2,3,4]。在扫数非外伤性的低位截肢手术中，糖尿病患者占比进取50%，其中85%的糖尿病相关低位远端截肢发生于足部溃疡后[4,5]。糖尿病足严重要挟着患者的健康、生活质料致使生命安全，因此加强其防治至关蹙迫[6,7]。当今糖尿病足的内科保守调整主要聚焦于代谢处理、改善血流与抗凝等永恒注重措施，对已出现严重症状，尤其是由糖尿病周围精神病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）所致者，调整后果有限。此时，神经减压、脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）、创面负压诱导等神经外科妙技的干豫显得尤为蹙迫。本文主要围绕糖尿病足的神经外科调整作一述评，以期为相关边界商量及本质提供教导和启示。

一、概述

糖尿病足依据病因学往往分为三类，第一类是缺血性溃疡，是传统意思上的糖尿病足，即下肢动脉闭塞或重度窄小导致肢体缺血，进而激勉足溃疡，其中包含了少数静脉性溃疡，即永恒下肢静脉回流遮拦导致的静脉性溃疡；第二类是神经性溃疡，即糖尿病患者出现下肢DPN并发症而激勉的溃疡，多指远端对称性多发性精神病变（distal symmetric polyneuropathy，DSPN），是DPN的一个蹙迫类型；第三类是搀和性溃疡，即患者下肢动脉闭塞能够重度窄小，同期统一有DPN并发症，二者共同作用激勉溃疡[7]。第一类和第二类溃疡在扫数糖尿病足溃疡中各占约40%。

下肢动脉病变并发症在糖尿病患者中较为多见，50岁以上者发生率可达19.5%，60岁以上者发生率高达35.4%，部分患者可进展为下肢动脉闭塞症，成为糖尿病足的主要病因之一[8,9]。连年来DPN（尤其是DSPN）在糖尿病足致病身分中的作用越来越受到敬爱，如《中国糖尿病足诊治指南》将尚未出现足溃疡但存在DPN并发症的糖尿病（无论其是否存在足无理、周围动脉病变、足溃疡史或截肢史）界说为糖尿病高危足[5]。DPN是糖尿病最常见的并发症之一，约30%~85%的糖尿病患者存在DPN，约7.5%的糖尿病患者在确诊时就已存在DPN，约25%的糖尿病调整支拨被径直用于DPN的防治[10,11]。

二、鉴识会诊

由于糖尿病足病因复杂且不同病因对应的调整决策不同，因此精确鉴识缺血性溃疡抑或神经性溃疡至关蹙迫，应笼统患者的临床症状、体征及辅助查验进行会诊，以教导个体化调整。血管性病变的临床特征包括膝下皮温下落、皮肤光泽改换、色素千里着、足背动脉及胫后动脉搏动裁汰或清除、溃疡创面换药时渗血彰着减少等[3,12]。而出现以下症状与体征时，应高度怀疑神经性溃疡的可能：（1）麻痹、难熬、至极凉感、烧灼感、电击感、蚁走感等症状主要聚集在足部和小腿，很少触及膝盖以上[13,14,15]；（2）症状双侧对称性出现，且傍边两侧症状严重进度邻近[13,15]；（3）膝盖以下浅嗅觉减退、两点诀别觉增宽、肌力下落、肢体剖解生理窄小处周围神经卡压点神经叩击实验阳性、皮肤划痕塌陷实验阳性等[15]。下肢血管的辅助查验智商主要包括下肢动静脉彩超、下肢CT血管造影和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），其中DSA是会诊下肢动脉闭塞的金尺度。此外踝肱指数和经皮氧分压有助于判断下肢缺血进度。肌电图和周围神经肌骨超声则有助于会诊DPN[15]。

三、神经外科调整

糖尿病足外科调整的根底起点是对因调整，主要调整智商包括血管内介入调整、下肢周围神经减压术、SCS及创面处理。跟着周围神经外科及神经调控等神经外科亚专业的迅猛发展，神经外科在糖尿病足外科调整中的扮装越来越蹙迫，其中下肢周围神经减压术、SCS及创面处理均与神经外科密切相关[16,17,18,19]。

1．血管内介入调整：

主要针对血管性溃疡，如动脉闭塞支架或球囊再通、血管搭桥等。

2．下肢周围神经减压手术：

主要针对DSPN导致的神经性溃疡。糖尿病和会过多样复杂的机制导致肢体剖解生理窄小处周围神经周围的结缔组织（肌腱、腱膜、韧带、筋膜、肌肉等）出现增厚、弹性下落、变硬，从而对通过这个位置的周围神经组成压迫，因此DSPN就是对称出现的多发下肢周围神经卡压，周围神经减压手术的旨趣也基于此[17]。下肢DSPN最常见的4个压迫部位包括膝外侧腓骨小头下方腓管腓总神经、内踝踝管胫后神经、足背腓深神经及小腿外侧的中下1/3交壤处腓浅神经。神经卡压导致足部永恒短缺神经的援救、保护和养分，进而诱发糖尿病足。周围神经减压术往往于单侧下肢的4个压迫位置进行，通过清除结缔组织对周围神经的压迫，从而达到缓解DSPN难熬、麻痹等症状和促进溃疡愈合的作用；若患者全身情况允许，可一期完成双侧同期手术[20,21]。

3．SCS：

是通过微创手艺将微电极植入脊柱椎管内硬脊膜外腔，通过刺激器披发电脉冲刺激脊髓调遣脊髓功能，从而改善患者的身体机能，灵验进步其生活质料。SCS调整糖尿病足的机制主要触及缓解足部难熬和改善下肢血运两个方面。SCS镇痛机制主要基于闸门为止学说，即SCS可礼聘性激活传递触觉的粗纤维（Aβ纤维），关闭细纤维（Aδ纤维和C纤维）痛觉信号进取传导的"闸门"，壅塞核心敏化[22]。此外，SCS还不错通过刺激脊髓背角开释神经递质，增多γ-氨基丁酸、乙酰胆碱和5-羟色胺等神经递质开释，减少忻悦性氨基酸（谷氨酸和天冬氨酸等）开释，从而扼制感受痛觉的神经元的活性，激活难熬扼制通路，促进内源性镇痛物资开释，进而达到镇痛后果[23]。SCS改善下肢血运机制主如果通过激活中间神经元，扼制交感神经活性，减少儿茶酚胺开释，从而导致下肢动脉彭胀，促进溃疡愈合[24,25]。有商量标明，SCS不错激活ERK、AKT等细胞信号分子通路，敏化TRPV1等通谈，导致神经末梢开释血管舒张因子（如降钙素基因相关肽等），减少血管阻力和增多局部血流，并促进内皮保护和新的血管生成[26,27]。关于糖尿病足患者，SCS调整中最常用的电极遗弃位置为胸10-11硬脊膜外，该位置可灵验隐匿扫数这个词下肢。

4．创面开发：

糖尿病足的外科调整最终均需落实到创面开发上，因此神经外科医师应掌抓其修收复则和开发智商，包括但不限于换药、清创、除痂、植皮、转化皮瓣手艺、养分援救及防治感染等[28,29]。连年来，一些先进的创面开发手艺不休表现，如负压引流术，又被称为"东谈主工皮"手艺，先以质地优柔且敷裕弹性的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（内置多侧孔引流管）隐匿或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透性粘贴膜进行顽固，使其成为一个密闭的空间，引流管外接负压诱导能源源，通过不绝、可为止的负压来促进创面愈合，适用于感染已得到为止、较大且较深的创面；关于经上述外科处理后仍难以愈合的强硬创面，可进一步接收胫骨横向骨搬移手艺或骨膜牵张手艺[30,31,32,33,34]。

当今，针对不同病因笼统接收上述四类外科处理手艺推行个体化、法子化手术调整，已成为糖尿病足外科干豫的势必趋势。关于单纯缺血性溃疡，应优先商酌血管内介入调整，其对膝上动脉重度窄小或闭塞的调整后果信得过；而膝下动脉闭塞症的调整面对介入后果有限、再通贫瘠、术后再闭塞几率高档挑战，尽管膝下动脉少顷再通可为溃疡愈合提供讲求的时辰窗，但在缺血病因无法去除的情况下，溃疡复发风险依旧很高，此时可接收SCS彭胀血管来改善下肢血供[8,35,36]。关于单纯神经性溃疡DSPN，最初应阐发患者是否存不才肢多处周围神袭取压的客不雅笔据，一朝阐发则应首选周围神经减压术来清除神经卡压；若为痛性DPN且无法阐发是否存在神经卡压或周围神经减压未能缓解难熬，则可采选SCS进行镇痛[19,37]。关于搀和性溃疡糖尿病足，其处理最为复杂，需进一步明确缺血与DPN的主次关系或是否同等蹙迫，以决定后续的调整标的和战略，当存在严重缺血的情况时，应暂缓周围神经减压术，以免因供血不及导致切口无法愈合或继发感染；当致病身分中缺血和DPN同等蹙迫时，应优先处理缺血，而SCS在扫数这个词处理经过中起到了承前启后的作用。

SCS调整糖尿病足的合乎证[7,8,9,10]：（1）神经性溃疡伴保守调整无效的下肢难熬且周围神经减压术后止疼疗效欠安；（2）神经性溃疡伴保守调整无效的下肢难熬且不存在神袭取压的客不雅笔据而无法推行周围神经减压术；（3）缺血性溃疡伴保守调整无效的下肢难熬或血管内介入调整止疼疗效欠安；（4）缺血性溃疡且血管外科调整缺血失败，或反复发作，或无法手术。禁忌证：（1）存不才胸椎严重脊柱无理（如侧弯）和（或）椎管窄小，无法遗弃SCS电极；（2）存在严重下肢静脉性病变（如静脉栓塞）或淋巴管炎；（3）伴有严重基础疾病或恶性疾患、瞻望生计期不进取1年；（4）伴有严重精神疾患且药物为止欠安；（5）拟手术部位或椎管内存在行为性炎症[38]。此外，部分DSPN糖尿病足患者伴发药物保守调整无效的至极凉感、烧灼感或电击感，虽非难熬，但也可商酌哄骗SCS来缓解嗅觉至极。针对耐受全麻的患者，保举使用16触点外科桨式电极；无法耐受全麻的患者可推行局麻下穿刺柱状电极植入。针对难熬等嗅觉至极的患者，可商酌先期植入测试电极不雅察疗效7~14 d，难熬缓解50%以上再二期植入脉冲发生器。针对缺血患者可一期植入全套开荒[39,40,41]。

四、小结

我国东谈主口基数弘远，糖尿病患者繁多，巨额糖尿病足患者未能获取实时灵验的救治，致残、致死率高。传统内科药物无法满足不同病因导致的糖尿病足的个体化调整。跟着神经外科手艺的发展及对糖尿病足意志的加深，构建多学科蚁集、个体化、法子化的外科调举座系已成为势必趋势，周围神经减压术、SCS等先进神经调控手艺在糖尿病足的外科调整中阐述要津作用。

利益冲破 扫数作家均声明不存在利益冲破

参考文件（略）

《中华神经创伤外科电子杂志》专栏

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